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측두하악관절장애(턱관절장애) 치료비가 어디까지 보험 적용되는지 치료 단계별로 분류해 실제 청구 흐름까지 정리했어요. 치과·구강내과 초진, 영상검사(MRI·CBCT), 물리치료, 스플린트, 주사치료, 수술까지—무엇이 급여/선별급여/비급여인지 2025년 기준으로 업데이트했습니다. 통원·입원 본인부담률과 실손보험(민영) 처리 팁도 함께 담았어요.
- 초진·재진·진통소염제 처방, 기본 방사선(파노라마·치근단)은 급여입니다.
- MRI는 의학적 필요성 인정 시 급여(빈도·기간 초과 시 일부는 선별급여 80% 본인부담).
- CBCT(치과용 CT)는 특정 조건(강직·심한 개구제한·골변화 동반 관절염·수술 전후 평가 등)에서만 급여 인정됩니다.
- 스플린트(교합장치)는 원칙적으로 비급여이며, 조정/수리도 비급여가 일반적입니다.
- 턱관절 프롤로테라피는 2024-07-01부터 ‘법정 비급여’로 명확화되었습니다.
- 2024-06-17 고시: 턱관절 증식치료(Prolotherapy) 신설·법정 비급여로 시행(2024-07-01). HIRA 고시 제2024-110호 / 치과 전문지 보도
- 2023-12-29 개정: 영상검사 통합 규정 및 MRI 급여·선별급여 적용 정비. 복지부 고시 제2023-293호
- 2023-12-13 개정: CT·핵의학 일부 인정기준 정비, 치과 CBCT 운용 시 참고. 복지부 고시 제2023-242호
- 환자 통계: 2024년 턱관절 환자 58만 4,831명(20‒30대 37.6%). 의학신문 보도
- 오해 바로잡기
- “MRI는 무조건 비급여다” → 의학적 타당성이 있으면 급여입니다(빈도/기간 기준 초과분은 선별급여 가능).
- “CBCT는 항상 청구 가능” → 인정 적응증 충족 시에만 급여, 아닌 경우 비급여 처리됩니다.
- “스플린트도 요즘은 보험된다” → 법원 판례 기준 비급여 유지입니다.
무엇이 급여, 무엇이 비급여인가요?
요점만 정리하면, 기본 진료·약 처방·일반 방사선은 급여, MRI·CBCT는 조건부 급여, 스플린트·프롤로는 비급여입니다. 수술류(관절세척·관절경·개방수술)는 의학적 필요 시 급여예요.
진료·약·기본 영상
초진·재진, 진통소염제 처방, 파노라마·치근단 촬영은 보편적으로 급여. 외래 본인부담률은 기관 종별에 따라 30~60% 범위입니다.
MRI(측두하악관절) 적용 조건과 본인부담
의사의 의학적 판단으로 임상적 필요성이 있을 때 급여 인정. 빈도/기간 기준 초과 시 선별급여(본인부담 80%)가 적용되는 케이스가 있습니다.
참고: 일부 의료기관 비급여 고지서 기준, 두경부/안면 MRI 비급여 시 약 80.2만~92만 원 책정 사례가 있습니다(기관별 상이).
CBCT(치과용 CT) 인정 포인트
강직(ankylosis) 감별이 필요한 심한 개구제한, 골변화 동반 관절염, 수술 전후 평가, 스플린트 치료 무반응 등에서 급여 인정. 단순촬영으로 진단이 불확실해야 한다는 전제가 붙습니다.
물리치료·자극요법·탈구 정복은 어떻게 계산되나요?
분사신장치료, 악관절 자극요법, 악관절 탈구 비관혈적 정복 등은 치과에서 산정 가능(기관 인증 없이도 치과의사 시행 시 산정 가능 항목 존재)합니다. 구체 코드는 이학요법료 범주를 확인하세요.
스플린트(교합장치)는 왜 비급여인가요?
교합안정장치(스플린트) 치료 및 조정·재제작은 원칙상 비급여로 판단되어 왔고, 관련 소송에서도 비급여 처분이 유지되었습니다. 개별 병·의원 비급여 가격표를 미리 확인하는 게 안전합니다.
프롤로테라피(증식치료)는요?
턱관절 부위 프롤로테라피는 2024-07-01부터 법정 비급여로 명확화. 치과 개원가에서도 별도 신고 없이 비급여 처치가 가능합니다.
| 치료/검사 | 보험 구분 | 핵심 인정 조건 | 환자 본인부담(예) | 비용 예시/출처 |
|---|---|---|---|---|
| 초진·재진/약 처방 | 급여 | 일반 원칙 | 외래 30~60% | — |
| MRI(턱관절) | 급여/선별급여 | 임상적 필요성, 빈도/기간 기준 | 급여: 종별 본인부담 / 선별급여: 80% | 비급여 고지서 예: 80.2~92만원(기관별). |
| CBCT(치과용 CT) | 조건부 급여 | 강직·심한 개구제한·골변화 관절염·수술 전후·스플린트 무반응 | 급여 시 종별 본인부담 | 기준·사례 정리 기사. |
| 물리치료/자극요법 | 급여(다수) | 이학요법료 범주·행위기준 | 종별 본인부담 | 치과 산정 Q&A. |
| 스플린트(교합장치) | 비급여 | — | 전액 본인 부담 | 병원 비급여표: 60만~120만원대 사례. |
| 프롤로테라피 | 법정 비급여 | 2024-07-01 이후 | 전액 본인 부담 | 고시·전문지 보도. |
| 관절세척/관절경/개방수술 | 급여 | 의학적 필요 | 입원/수술 본인부담률 적용 | 행위·이학요법 기준 참조. |
상담 채널에 “MRI 찍으라는데 전부 비급여라 90만 원 나온대요…”라는 메시지가 자주 와요. 진료기록에서 개구 제한, 관절잡음, 통증 지속 기간, 보존적 치료 경과가 명확하면 급여 인정 가능성이 큽니다. 현장에서 보면 의사가 급여기준을 충족했다고 소견서에 정리해주고, 접수창구가 빈도·기간 체크를 도와줄 때 환자 부담이 크게 줄었어요. 반대로 단순 체크용으로 ‘일단 찍자’ 접근이면 비급여 청구로 돌아오는 경우가 많더라고요.
실손보험(민영)에서는 어떻게 보장되나요?
4세대 기준으로 급여는 상대적으로 두텁고, 비급여(MRI·비급여 주사·도수 등)는 보장이 축소·차등화되어 있습니다. 통원/입원 한도와 자기부담, 비급여 할인·할증 제도를 확인하세요.
- 급여·비급여 연간 한도, 통원 회당 한도, 비급여 할인·할증(직전 1년 비급여 이용량에 따라 갱신 시 보험료 가감) 적용.
- 상품 세대/특약 구성·가입 시기에 따라 상이. 꼭 약관과 약관부속서, 실손 세대(1‒4세대) 확인 필수입니다.
현장에서 가장 자주 막히는 3가지 포인트는?
MRI 급여 인정 서류·기록
이학적 검사 소견(개구량, 통증 부위, 잡음), 보존적 치료 경과, 의학적 의사결정 사유를 EMR과 소견서에 남겨두면 인정이 깔끔했어요. “스플린트 실패 후 평가 목적” 같은 근거 문장이 도움이 됐습니다.
CBCT 적응증 체크리스트
강직·심한 개구제한·관절염의 골변화·수술 전후 평가 등 문구를 차트에 정확히 반영해야 합니다. 단순촬영으로 진단 불확실 → CBCT 필요 논리를 적습니다.
스플린트 비용 선안내
가격대 편차가 크고 수리·조정도 누적되므로, 진료 시작 전에 병·의원 비급여 고지 페이지 링크/견적서를 공유하면 분쟁이 줄었습니다. 예: 병원 고지표/플랫폼 가격 안내.
치료 단계별 청구 흐름, 이렇게 정리하면 편해요
1) 초기 통증·잡음·개구 제한
초진·기본영상(파노라마)·약물·자극요법(분사신장 등) → 급여 청구. 필요 시 CBCT/MRI 적응증을 조기에 평가.
2) 보존적 치료 실패·구조적 의심
CBCT(조건부 급여) 또는 MRI 급여 검토. 문서화가 관건입니다.
3) 장치·주사
스플린트·프롤로테라피는 비급여. 실손 특약 여부·회당 한도 확인.
4) 수술적 치료
관절세척/관절경/개방수술은 급여(의학적 필요). 입원 본인부담률·상급병실료 여부를 체크합니다.
외부 확인(공신력)
- 이학요법료(물리치료) 기준 열람—행위·산정 기준 확인.
- MRI 급여기준 Q&A—부위·조건 개요.
- 비급여 정보포털(분사신장치료 안내)—비급여 범주 확인.
돈 새는 구간을 줄이는 청구 팁은 무엇인가요?
- EMR에 증상 경과+보존치료 실패 기록 → MRI/CBCT 급여 요건 명료화.
- CBCT는 ‘단순촬영으로 진단 불확실’ 전제 필수. 인정 적응증 문구 그대로 반영.
- 스플린트는 비급여 동의서와 비용 범위(제작·조정·재제작) 선고지. 가격표 링크 첨부.
- 실손 보장: 4세대는 비급여 특약이 할증/할인과 연결—빈도 높은 비급여 시술은 계획적으로.
현실 체크: 비용 체감은 어느 정도인가요?
스플린트는 병원 비급여표 기준 편악 60만~120만 원대 사례가 잦고, 조정/수리 비용이 누적되기도 합니다. 반면 MRI는 급여 인정 시 본인부담이 확 줄지만, 비급여로 찍으면 80만 원대 고지 사례가 있어 체감 차이가 큽니다.
정책·환경 변화가 환자 비용에 미치는 영향(요약표)
| 정책 변화 | 프롤로 법정 비급여 명확화, MRI 기준 정비 → 비급여/선별급여 경계 뚜렷. |
| 경제 요인 | 병·의원별 비급여 가격 공시 확대, 실손 비급여 할증제 강화로 환자 체감 비용 차등. |
| 기술·진단 | CBCT·MRI 활용 증가, 하지만 적응증/빈도 관리가 관건—기준 초과 시 본인부담 급증. |
| 경쟁·시장 | 장치·주사 비급여 시장 다양화, 가격 편차 확대—사전 견적 필수. |
| 환자 행동 | 통증 초기에 급여 치료로 접근하면 비급여 의존도를 낮출 수 있음. |
현장에서 보면, 기준을 ‘미리’ 맞춰두면 MRI·CBCT의 급여 인정률이 높아 비용이 급감했어요. 반대로 스플린트를 먼저 시작하고 영상평가가 뒤늦으면 총액이 커지는 패턴을 자주 봤습니다.
자주 묻는 질문 10가지
- MRI는 언제 급여인가요?
의학적 필요성(이학적 소견, 보존치료 실패 등) 충족 시 급여, 빈도/기간 초과분은 선별급여(80%). - CBCT는 아무 때나 되나요?
강직·심한 개구제한·골변화 등 적응증 충족 + 단순촬영으로 진단 불확실해야 인정됩니다. - 스플린트가 왜 비급여인가요?
판례·관행상 비급여. 제작·조정·재제작까지 비급여인 경우가 많습니다. - 프롤로(증식치료)는?
2024-07-01부터 법정 비급여. - 물리치료는 급여인가요?
분사신장치료·자극요법·탈구 비관혈적 정복 등 다수는 급여 산정 가능. - 외래 본인부담률은?
요양기관 종별 30~60% 범위. 상급종합·종합·의원에 따라 상이합니다. - 비급여 MRI 금액은 얼마쯤?
기관 비급여표 예로 80만~92만 원대 사례. 실제 비용은 병원 고지 참조. - 실손보험으로 비급여 보전되나요?
세대·특약·자기부담·할증제도에 따라 다릅니다(4세대: 비급여 보장 축소·차등). - 환자 수가 느는 추세인가요?
2024년 진료환자 58만 4,831명 보도. 젊은 층 비중도 높아요. - 병원 선택 팁은?
비급여표(스플린트·주사) 사전 확인, MRI/CBCT 급여 노하우 있는지 문의, 소견서 작성 관행 체크.
실제 질문 “CBCT 찍었는데 급여가 안 됐어요. 이유가 뭘까요?”
답변 적응증 문구(강직·개구제한·골변화 등)와 ‘단순촬영으로 진단 불확실’ 전제가 차트에 없으면 인정이 어렵습니다. 재내원 시 이학적 소견과 치료 경과를 정리해 주세요.
바로 해볼 일(체크리스트)
- MRI·CBCT 예정이면 소견서에 적응증·보존치료 실패 기재 요청.
- 비급여표 링크 받아 스플린트/프롤로 비용 먼저 확인.
- 실손 세대·특약·비급여 할증 조건 확인(마이데이터/보험사 앱).
참고·출처(주요)
- 복지부 MRI 급여 Q&A·고시 모음
- HIRA 이학요법료·행위 고시, 프롤로 고시 공지
- CBCT 인정기준 기사·사례 정리
- 스플린트 비급여 판례 보도, 병원 비급여표 예시
- 실손보험 4세대 구조·할증 제도 보도자료
※ ‘출처 불명’ 항목 없음. 본문 수치·정책은 링크된 고시·기관자료·전문지 기사 기반입니다.
마무리
치료비를 줄이려면 기준에 맞춘 기록과 비급여 사전안내, 실손 구조 파악—이 세 가지만 잡으세요. 불필요한 비급여 청구가 눈에 띄게 줄었고, 환자-병원 간 분쟁도 덜어졌습니다. 공유·북마크해 두면 병원 방문 전 준비물이 한결 가벼워집니다.
병원 방문 전 MRI/CBCT 급여 가능성부터 확인해 보세요. 병·의원 비급여 고지 페이지 또는 비급여 정보포털에서 비교하면 도움이 됩니다. 상담 필요하시면 댓글로 남겨주세요~
